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Salud Mental, Planeamiento y Estrategia

Por Mariano Querol

Todos los peruanos estamos, sin excepción, involucrados en el proceso de la salud pública (SP) y al hablar de SP me refiero a salud integral (SI). ¿Qué se ha de generar para mejorar la calidad del servicio de atención integral de salud?. Hay que trabajar integradamente para lograr lo deseable no sólo en SP sino en lo que es la SI y la salud mental (SM) que tiene, con la SP y la SI, muchos puntos comunes y diferencias más bien teóricas. Estas últimas son importantes pero, lo fundamental, son los puntos comunes ya que lo que busca cada una de las conceptualizaciones de la salud, es mejorar la calidad de vida de cada uno de nosotros y naturalmente, si fuera posible, la de todos los seres humanos.

En ese sentido van mis felicitaciones a los organizadores por haber planteado con tanta lucidez y claridad que se hable sobre las políticas y estrategias de SM y me pregunto ¿para qué hablar sobre estrategias y políticas de SM si de eso se viene hablando desde hace muchos años? Desde Casimiro Ulloa, Hermilio Valdizan, Baltasar Caravedo, Honorio Delgado, se habla de SM, de higiene mental y de los propósitos de mejorar las condiciones de vida. Entretanto todos los Directores de Salud Mental también pensaron y escribieron sobre ello. Aquí veo, como ejemplo, el Plan Nacional de Salud Mental (MINSA, 1991), que en principio es el plan vigente en el Perú, y los lineamientos de políticas de SM (MINSA, 2001) en el que, con bases hermosas y profundas, se sustentan propuestas prácticas como son por ejemplo la prevención del suicidio, la prevención del uso de drogas, y la prevención de la violencia en general; estas son propuestas, de urgente puesta en marcha, en función de la realidad que vive el país, y que corresponden al plan de SM como parte de un plan de SP, asentados en una visión integrada de la salud, en un país cuya meta es descentralizarse e integrarse.

Se tiene en la mano una propuesta válida que procede apoyar porque en parte incluye lo valioso de los planes de SM anteriores con lo cual, aunque es sorprendente entre nosotros, el concepto de SM tiene una continuidad en su proceso: no se trata de una propuesta, disparada sobre un grupo de políticos, destinada a reemplazar, arbitrariamente, a otra elaborada también por de estrategas y técnicos en SM, sino que en ella se recogen los planteamientos anteriores incluyendo los de Honorio Delgado, Javier Mariátegui y de todos los que han trabajado en el tema de la SM. 

Siguiendo el proceso para definir la salud y recogiendo los conceptos vertidos en el curso de los años entre la década de los 80 y la actual, que ha sido recogido y sumarizado por Vieira (1993), con la iniciativa, el impulso y el auspicio de la OMS/OPS (1994) y con los aportes locales (Minsa, 1991, 1992, 2001; Querol, 1993, 1994A; 1994B), se presenta a continuación una definición ejecutiva de la SI.

Al hablar de globalización se toca el problema de la posmodernidad que ha traído consecuencias y situaciones insondables, por sus posibilidades de desarrollo humano, y graves por lo peligrosa que resulta la mezcla dialéctica de todo ello (Querol, 2000). La posmodernidad ha traído un incremento exponencial de la técnica que, en el curso de los últimos 150 años, ha avanzado más que durante los miles de años que tiene la humanidad histórica. Hoy hay un aumento de la tendencia a la globalización y, dialécticamente, se da un aumento del fraccionamiento; el proceso de globalización con inclusión se contrapone con la segregación excluyente (Della Giustina, 2000). Se tiene por una parte el grupo consolidado del norte y el empobrecido del sur: eso es la globalización con contradicciones. Algo muy importante en la posmodernidad es el reconocimiento del valor de las personas. Actualmente una persona vale, en general, más que antes cuando el 90% de los habitantes del planeta (esclavos, mujeres y niños) estaban sometidos al 10% restante (poderosos, varones, adultos). Esto se debe a la puesta en valor de los derechos humanos y a los esfuerzos para hacerlos efectivos lo que, a su vez, ha traído la incorporación del 50% de la humanidad a la vida política, dado el incremento del poder de grupos, antes inermes, para luchar por su bienestar, su calidad de vida y lograr su SI.

Otro asunto en relación con la posmodernidad es la relativización de los absolutos. Antes se hablaba sólo de una moral absoluta, ahora se escucha hablar de diferentes morales. Se relativizan también una serie de planteamientos científicos. Se reconoce, cada vez más que hay varias verdades posibles y que muchas verdades antes aceptadas sólo constituyen hipótesis de trabajo. Esto es importante porque entraña el proceso dialéctico, esto es la posibilidad de la coexistencia de los contradictorios, dentro de un conjunto estructural .

Hay también una incorporación cultural del concepto de integración que surge, cada vez más, de la flexibilización del conocimiento, con y cuyo avance aumenta la posibilidad de paz en el mundo. Por lo que concierne a la SM, ella ha de ser el resultado de un proceso de integración en los hallazgos resultantes de la búsqueda de las metas allende la realidad presente. Se vienen plasmando una metafílosofía, muchos metadiscursos, una metaciencia y una metapolítica. Esta última considerada como aquella que vaya más allá de lo que es la política partidaria para convertirse en lo que siempre hubiera debido ser: la fuerza organizada, pacífica y honestamente, para lograr, equitativamente, la mejor calidad de vida para la mayoría. Alcanzar la mejor posibilidad de desplazarnos y comunicarnos, libremente, en este universo en función de la integración de poderes individuales que se ejercen y despliegan para beneficio de todos.

Pero lo más importante de todo ello es que el ser humano no ha crecido tanto como la técnica que él mismo ha generado: en su desarrollo, emocional y social, el hombre ha quedado a la zaga de sus propios descubrimientos; es el que crea y al mismo tiempo destruye lo que queda porque no lo utiliza. Los humanos tenemos el grave problema de no utilizar la técnica debidamente sino de utilizarla, en primera y última instancia, con fines bélicos, no para favorecer las comunicaciones con esos lugares lejanos adonde no llega el agua potable, ni la electricidad, ni la cobertura de salud: usamos la economía no para favorecer a los desposeídos sino para subvenir muchos gastos superfluos, suntuarios, con prodigalidad para dispendios y propósitos sofisticados, independientemente, y sin tener en cuenta, el bienestar de la mayoría: o sea que el ser humano no hace política bioética.

Una vez más esto demuestra que el ser humano no ha crecido a la par de sus propios descubrimientos, que lo han sobrepasado: podemos viajar a la luna a un costo de muchos miles de millones de dólares y bastarían 40 millones para mejorar la infraestructura sanitaria de un país de 25 millones de habitantes. El ser humano es grotesco en cuanto al desfase entre las posibilidades que tiene y las que esta aplicando para mejorar su calidad de vida, vale decir la SI, la SP y la SM de cuatro quintas partes de la población del globo.

Ya en 1970 la A.I.D planteaba que para que sea posible una modernización para aumentar el bienestar y la calidad de vida de la población de un país, con objetivos bioéticos -lo que entraña la mejora de la condición de salud- tenían que darse ciertas condiciones: independencia, consolidación de las condiciones socioeconómicas, consenso nacional a través de la democracia, utilización de razones científicas en el planeamiento y análisis multisectorial, el incremento de la productividad y del nivel de vida, igualdad o participación equitativa, social y económica, existencia de instituciones y actitudes que apoyen el cambio, disciplina social para sobrellevar el costo del cambio y existencia de continuidad en todo el proceso . Se constituye así una petición de principio pues se requiere de estas condiciones para que pueda darse la modernización, que sustente un cambio en la calidad de vida, que viene a ser el alcanzar las condiciones de las cuales se debe partir; resulta pues que el desarrollo es inalcanzable por mucho que tengamos la mejor intención de lograrlo ya que, en el Perú salvo la independencia y la democracia (que ahora está siendo paulatinamente recuperada) todas las demás condiciones no existen.

Por otra parte la enfermedad que se difunde o expande (pervasive), así sea como merma de la salud o como dificultad para mantener o alcanzar una calidad de vida óptima, se relaciona con el crecimiento poblacional rápido, la desnutrición, la falta de servicios de salud, la escasez de mano de obra calificada, la ausencia de planeamiento y la persistencia de las actitudes tradicionales, por ejemplo la utilización de la medicina tradicional, y recurrir el curanderismo, como primeras elecciones de tratamiento. En este mismo orden están la ineficiente utilización de la energía alimentaria y de la energía psicológica, por ejemplo la pobreza en la estimulación temprana (Young y Fujimoto, 2001), la violencia educativa, en todas sus formas, el psitacismo (aprendizaje memorístico) etc.

Por su posibilidad de ofrecer máxima cobertura procede actuar, tanto en sus aspectos preventivo como terapéutico, integrando modelos de atención primaria en salud (Fahner y col., 1987; Vieira, 1993; Climent y Arango, 1996; OPS/OMS, 2001 A, B) adaptados a la realidad y expandiendo, en ellos y a través de ellos, el concepto de prevención. Todo lo cual ha de fundamentarse en la educación y capacitación adecuadas (Jorge, 2000)

La estructuración de políticas y estrategias de SM-SI ha sido materia de múltiples trabajos en décadas pasadas y actualmente se han plasmado en documentos importantes como los de Caldas (2002), Escalante (MINSA, 2001) y Piazza (2002). De acuerdo con ellos, como estrategia para enfrentar los problemas más urgentes e inmediatos, en relación con desordenes mentales, es procedente la prevención de la psicopatología, la prevención del suicidio y la prevención de la adicción a las drogas legales es decir al alcohol y al tabaco. Es también fundamental la propuesta de enfatizar la promoción de la SM de la población sana, dentro del proceso del vivir, como prevención de la violencia y de la corrupción en todas sus formas.

Para ello se tiene que iniciar un proceso de política intersectorial continuada, no partidaria, que disminuya la ignorancia, el desconcierto, el desorden y la violencia y revierta las migraciones internas, logrando con todo ello la disminución de la pobreza resultante de los problemas cuya prevención se plantea.

El proceso, por la gravedad de la situación de la SM, ha de comenzar como acción-investigación teniendo presente que la merma de la SM en sus múltiples formas de expresión, constituye la condición humana que, sin ser enfermedad, genera cambios socioeconómicos y ecológicos, a veces catastróficos, determinando que la inadecuada higidez mental sea una de las causas más importantes de muerte. La promoción de la SM ha de rescatar lo ecológico y los valores espirituales, de un modo globalizado para lo espiritual, a través de la solidaridad participativa.

Esta política se vera favorecida por todo movimiento de la sociedad civil, organizada o no, tendiente a la investigación-acción en SM, fundado en el conocimiento histórico y el reconocimiento, encomiástico, si procediera, de la labor realizada. La fragmentación de acciones, y la falta de reconocimiento de lo llevado a cabo, traban política, asentada en la sensibilización en SM como punto de partida para la toma de conciencia de la gravedad del tema: la asunción de un propósito de promoción de la SM cuya merma -sin llegar a la enfermedad- genera una altísima morbimortalidad. Un estudio estadístico, veraz y fundamentado, de este aspecto permitiría darse cuenta del elevadísimo costo que ello significa y de cuánto menos costosa sería la prevención sanitaria-educativa.

La tarea preventiva tendría que ser masiva y tiene que ser el resultado de un trabajo multisectorial e intersectorial amplio, continuo, honesto, que no se llega a hacer, porque siempre hay factores de política partidaria, de poder y de codicia que impiden realizar ese tipo de trabajo fecundo para alcanzar objetivos como mejorar la SP, promover la SI y la SM. Alcanzar un razonable nivel y calidad de vida de las personas requiere la integración de sectores (salud, educación, economía, trabajo, promoción de la mujer, agricultura, justicia, turismo, seguridad interior), que no se logran a menos que haya realmente una adecuada comunicación (Parasram, 2001) que genere voluntad y presión políticas por encima, y más allá, del populismo y la contingencia proselitista. No se piensa en el país sino en aspectos más bien pequeños, puntuales, y frecuentemente utilitarios y egocéntricos porque, ese es el problema, el ser humano no está a la altura de la base técnica de que dispone, porque la ha creado, y sobre la que debiera encumbrarse.

Ciertas realidades son negadas: se deniega la situación real del país y se pretende, por ello y pese a ello, hacer obra. Ello, en buena parte, porque el ser humano es un ser codicioso, más que ningún otro animal, de poder en todas sus expresiones, a veces en forma muy elegante, como a través de la técnica, del conocimiento o de la religiosidad. Lo cierto es que el ser humano a más de ser codicioso es al mismo tiempo el ser más destructivo de la creación: todo lo que ha creado como tecnología, en todo sentido, lo utiliza para destruir con peligro de aniquilarse a sí mismo.


El ser humano se enfrenta así a sobrepasar con el amor la aporía de "vivir sano en un mundo insano" (Mariátegui, 1999) Procede enfrentar este reto con el optimismo que es la ilusión de hacer posible lo imposible, en este mundo posmoderno donde la SM, y su merma, como desde tiempos inmemorables, están en la base de los más grandes logros y de las más grandes catástrofes de la humanidad.

Resumen

La SI de la persona humana, que no sólo es ausencia de enfermedad, es el estado de bienestar consecuente al equilibrio armónico, dinámico, integrado e inestable, de lo biológico, de lo psicosocial y de lo ecológico, que permite la satisfacción de las necesidades propias, las de los seres entrañables para la persona y las del grupo social en que vive, favoreciendo el desarrollo, el bienestar y la calidad de vida del individuo, de la familia y de los pueblos, en la medida de la globalización de la salud, como proceso bioético, merced el ejercicio en libertad de los derechos y deberes humanos practicados con tolerancia, solidaridad, entusiasmo y reciprocidad buscando la paz interior individual y la trascendencia espiritual, conducentes a la convivencia pacífica en el amor, desde la concepción hasta la muerte.

La SM es aquella en que se enfatizan los aspectos psicológicos, sociales, ecológicos y espirituales de la definición anterior, teniendo en consideración que una persona enferma, y/o con discapacidad, puede mantener su SM y una excelente calidad de vida.

Las políticas de SI -tanto para pequeños grupos, para, en última instancia, la población mundial- deben tener por objetivo el 100% de la población; el énfasis preventivo hay que orientarlo hacia el 85% de la población considerada psicológicamente sana y a la promoción de su SM; la acción terapéutica o reparadora psiquiátrica, considerando lo psiquiátrico como una merma de la SM, ha de orientarse al 15% de la población con algún desorden de esa índole.

El planeamiento ha de ser en función de lo anterior considerando que, de todas maneras, la acción ha de ser multisectorial, multicéntrica, participativa y multitudinaria lo cual es, en la práctica, imposible y hay que formular las estrategias en relación con el diagnóstico bioético estimado, cualitativo o cuantitativo, de la realidad dependiendo de las posibilidades, prioridades y condiciones imperantes en cada lugar, foco de acción y momento histórico. 

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MQ/rr/SALUD MENTAL PLANEAMIENTO Y ESTRATEGIA 1 2002